作者單位：武漢市黃陂區中醫醫院；美國匹斯堡大學醫療中心

2016年1月，美國婦產科醫師學會（ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists）發布了子宮頸癌的篩查和預防實踐指南（ACOG Practice Bulletin No. 157， Obstet Gynecol. 2016;127:185-7.），以替代2012年11月發布的第131號實踐指南。ACOG實踐指南主要是對婦產科醫療實際工作各領域最新技術及臨床治療信息進行總結。這些實踐指南及臨床處理建議都是在大量證據基礎上制定的。ACOG 是美國最主要的提供婦女健康保護和治療的專業學會，有58,000名會員。ACOG的實踐指南對美國婦產科醫生及相關醫生臨床工作起最主要指導作用。

得益于廣泛宮頸癌篩查，美國近30年來宮頸癌發病率降低了50%以上：1975年發病率為每10萬女性14.8例，2011年這一數字降低至了6.7；死亡率也從每10萬女性5.55例同步降低至2.3例。2011年，美國癌癥學會（ACS）、美國陰道鏡和宮頸病理學會（ASCCP）及美國臨床病理學會（ASCP）更新了宮頸癌篩查指南（Saslow D, et al. CA Cancer J Clin 2012;62:147–72），隨后美國預防服務工作組（USPSTF）也發布了最新篩查指南（Moyer VA. Ann Intern Med 2012;156:880–91）。2014年4月，美國食品和藥品管理局（FDA）批準羅氏HPV檢測可用于宮頸癌初篩;2015年2月ASCCP及婦科腫瘤學會（SGO）14位專家學者發布了一關于HPV檢測在宮頸癌篩查中的臨時建議指南（Huh WK et al. Obstet Gynecol 2015;125:330–7）。

美國臨床醫生和病人現存在著一個復雜或疑惑的問題，在新技術新方法層出不窮的今天，宮頸癌篩查該采取什么樣的方案?HPV檢測是否可以代替細胞學篩查?根據不同年齡制定篩查方案時，不同年齡女性的風險-獲益比該如何平衡?ACOG157號實踐指南非常全面的總結了美國婦女子宮頸癌篩查和預防的歷史及現狀，宮頸細胞學應用和發展，細胞學TBS報告的逐步修訂，高危HPV檢查及HPV基因分型在宮頸癌篩查中的應用，對細胞學和HPV檢查有異常的婦女臨床處置指南的修訂等。我們僅將ACOG 157號實踐指南最后建議和結論的總結章節做一介紹。有興趣的朋友強烈建議大家閱讀全文（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26695578）。

ACOG 157號實踐指南-《Summary of Recommendations and Conclusions》部分

根據良好及一致性科學證據（A級）提出下述建議及結論：

● 女性應從21歲起開始進行宮頸癌篩查。21歲以下女性除非有HIV感染，則不必進行宮頸癌篩查，且不必考慮初次性生活年齡或有無其他相關危險因素。

● 21-29歲女性僅進行宮頸細胞學篩查，每3年一次。30歲以下不必進行聯合篩查，也不必每年進行篩查。

● 30-65歲女性推薦每5年進行一次細胞學加HPV檢測的聯合篩查；每3年進行一次細胞學篩查也是可以的。不必每年進行篩查。

● 對于篩查來說，液基及傳統涂片法都是可以接受的。

● 對于此前篩查結果為明確陰性、且無CIN2或更高級別病變病史的女性，65歲以后應停止所有篩查。此前篩查結果為明確陰性是指細胞學結果連續三次陰性或最近10年內兩次連續的聯合篩查結果陰性，但最近一次篩查應在5年內。

● 對于行子宮全切術（無宮頸）且無CIN2或更高級別病變病史的女性，應停止進行常規細胞學篩查及HPV檢測，無需因任何原因重新開始篩查。

● 具有下列危險因素的女性可能需要比針對普通女性制定的常規篩查指南更頻繁的宮頸癌篩查：

▲ HIV感染女性；

▲ 免疫功能低下女性（如實體器官移植者）；

▲ 出生前有過乙烯雌酚接觸者；

▲ 此前曾有過CIN2、CIN3或宮頸癌病史者；

根據有限及缺乏一致的科學證據（B級）提出下述建議：

● 具有CIN2、CIN3或原位腺癌病史的女性應從自發消退或恰當治療后連續篩查滿20年，即使超過65歲也應篩查；

● 對于有子宮全切術婦女如果過去20年內有CIN2或更高級別病變、或宮頸癌的病史，則應連續進行篩查。此前所說的治療后每3年進行一次單獨細胞學篩查、共計20年的方案似乎對這組女性也是合理的。

● 對于25歲及以上的女性，也可以考慮用FDA批準的HPV檢查為主的篩查代替目前的細胞學為主宮頸癌篩查方案。然而目前的大多數學會的指南中，單獨細胞學篩查、或聯合篩查仍為首選推薦方案。如果應用HPV檢測為主進行篩查，則應遵循ASCCP及SGO的臨時指南。

● 對于細胞學結果為ASC-US且HPV檢測陰性女性，不管是在聯合篩查、還是ASC-US饋性HPV檢測，發生CIN3的風險都比較低，但相比聯合篩查結果為雙陰性女性來說風險稍高，因此建議第3年進行一次聯合檢查。

● 30歲及以上的女性中，聯合檢測結果細胞學為陰性、HPV陽性者應按照下述兩種方案之一進行：

▲ 12個月后重復進行聯合檢測。如果復查細胞學結果為ASC-US及以上異常、或HPV檢測仍為陽性，則應進行陰道鏡檢查。否則第3年進行一次聯合篩查。

▲ 可以立即行HPV基因分型檢測查HPV-16及HPV-18感染情況。兩種HPV基因型任一陽性者應直接進行陰道鏡檢查。兩種HPV型均陰性者應在12個月后進行聯合篩查，根據相應結果、按照2012年ASCCP修正的宮頸癌篩查結果異常處理指南進行臨床處治。

主要根據共識及專家意見（C級）為主，提出下述建議：

● 接種過HPV疫苗者和未接種疫苗者的篩查指南相同。

由上述資料可以看出，ACOG 157號實踐指南與2011 ACS, ASCCP，ASCP 宮頸癌篩查指南幾乎完全一致：細胞學篩查為主，反饋性高危HPV檢查（ASC-US），30-65歲女性推薦細胞學/HPV檢測的聯合篩查。但提出對于25歲及以上的女性，也可以考慮用2014 FDA批準的HPV為主的篩查【根據有限及欠一致的科學證據（B級）提出】。

美國各種指南建議是供臨床醫生參照，在實際工作中，臨床醫生會根據病人的具體情況做出判斷。即使根據良好及一致性科學證據（A級）提出下述建議，人們也可能存有異議，例如細胞學和HPV檢查都有假陰性結果的可能，那么雙篩查陰性間隔期5年是否太長了?，F在還沒有真正的臨床資料來支持5年間隔期是安全的。臨床上很少有醫生和病人推薦和采用5年的間隔期行宮頸癌篩查。本介紹文章作者之一（CZ）在美國最大的婦科醫院之一工作，主要臨床研究方向是宮頸細胞學、HPV感染、宮頸病變等與子宮頸癌篩查有關的研究，并且也領導和參與一些全美國CAP宮頸細胞學、HPV感染等相關的調查研究課題。所以對美國宮頸癌篩查的動態和進展有清楚了解。在過去幾年中，30歲及以上婦女聯合篩查（細胞學/HPV檢查）所占比例明顯增加，有研究表明雙篩查占篩查婦女的30%左右?？傮w說來，由于細胞學檢查間隔相對延長（以前每年一次），近幾年美國細胞學檢查數量總體明顯下降。由于聯合篩查比例增加，HPV檢查的數量也相應增加。雖然2014美國FDA批準可以用HPV檢查為主的宮頸癌篩查，但到目前為止幾乎沒有或極少婦女只做HPV檢測。在UPMC婦女醫院，從未發現只做HPV檢測而不做細胞學檢查的病例。當然，隨著時間的推移，情況的改變，新證據的出現，人們的觀念也可能發生改變。

在中國子宮頸癌預防依然是非常重要的問題，2008年WHO估計中國子宮頸癌的發生率為9/10萬婦女，占世界子宮頸癌病例的14%。近幾年中國一些大樣本人群調查結果顯示中國婦女子宮頸癌的發生率遠高于9/10萬人。中國與美國在宮頸癌篩查和預防方面有太多的不同，例如篩查歷史、篩查人群、大眾的觀念、醫療保險體制、細胞學和HPV檢查試劑、實驗室的質量控制和管理、病理醫生和細胞技術人員的培養制度等等。所以，對于美國的篩查和預防指南，經驗教訓我們可以借鑒和參考，但一定不能完全照搬。應是各學科學會（例如陰道鏡和宮頸病理學會、婦產科醫師學會、病理醫生學會等），政府有關部門共同協商，根據自己的國情、實際情況、大量的前瞻性臨床實驗資料和醫院回顧性實驗室資料來科學的制定中國自己的子宮頸癌篩查和臨床處理有關方案。