這篇文章，想挑戰下自己，寫一寫與臨床處理相關的知識和自己的見解。我不是一名婦科醫生，所以只能從病理的角度來看待針對不同鱗狀上皮內病變的細胞學報告術語，什么樣的處理建議才能幫助病人獲得最好經濟效益比。

        LSIL的細胞學診斷可以說是最簡單的，但是針對LSIL的臨床處理往往是最困難的。隨著HPV及多種輔助檢測技術的成熟與進展，LSIL處理的管理方式也在不斷發展。了解這些變化要先弄清楚三個病理學方面的概念。

        第一，細胞學的LSIL包括典型HPV感染引起的細胞形態學改變（挖空細胞）和傳統的輕度非典型增生或CIN1（非挖空細胞，以核增大為主要改變）。因此細胞學的LSIL相比于CIN1是一個擴大化的概念，自然包涵了更多的非腫瘤病變，最常見的就是尖銳濕疣所引起的形態學異常。因此對于細胞學LSIL的處理是要如何排查出那部分有可能有更高病變的病人，對于組織學LSIL的處理則是如何鑒別HSIL。而一旦組織學確診為LSIL，則推薦保守隨訪。

        挖空細胞是LSIL的一種形態學表現，在細胞學判讀中，這樣的細胞改變很有特點，也很醒目，是最不容易漏診的。對于初學者，需要注意的是知道如何與糖原溶解細胞區分開來。

        非挖空細胞型的LSIL，由于沒有核周空暈，在低倍鏡下不是特別醒目，但也屬于容易發現的目標：細胞大個，核也是又大又黑。需要在工作中注意的是當核增大特別顯著的時候，要和癌細胞相鑒別；當胞漿不是那么豐富的時候，又需要和HSIL鑒別。

        第二，無論是細胞學還是組織學的LSIL，都不再被定義為癌前病變，HPV與LSIL的關系被定義為是人類乳頭瘤病毒的感染性改變，LSIL與宮頸癌的關系被定義為鱗狀上皮的前期病變。因此細胞學LSIL要做陰道鏡及活檢的主要目的不是為了確診到底是不是個低度，而是要發現那些潛在的高度病變。如何把有高度病變可能性的LSIL分流出來做進一步的檢查，導致了LSIL臨床處理的管理方式不斷發展。

        這個病例細胞學判讀是LSIL，活檢結果報告的是CIN2，并不能否認細胞學的LSIL判讀就是錯誤的。因為細胞學定位于篩查，有時候細胞學LSIL與HSIL有形態學方面的交叉，細胞學報告結果達到篩查目的，不造成漏診就是正確的。由于取材，閱片醫生水平不高等因素，細胞學LSIL不能像組織學診斷了LSIL那樣采取隨訪的處理建議，文獻證實大約有12-17%的細胞學LSIL病例通過后續的檢查，可以發現HSIL甚至更高級別的病變。

        第三，低危型和高危型HPV病毒，都有可能引起LSIL。已經證實，細胞學報告LSIL的女性中有55%-89%高危型HPV檢測為陽性。這個數據說明了絕大部分的LSIL是由高危型HPV引起（所以不要想當然的以為LSIL由低危型HPV引起，HSIL則由高危型HPV引起），同時這個數據也告訴我們有一部分的LSIL，是低危型HPV病毒相關或者與HPV病毒無關。宮頸癌已經被證實與高危型HPV密切相關，那么那些沒有病毒感染的，或者是由低危型HPV病毒感染引起的LSIL，其患有宮頸癌的風險是極低的，這一部分人群就是可以分流出來只需要密切隨訪的患者。

        細胞學見到典型挖空細胞，或者核增大滿足LSIL判讀標準時，細胞學報告直接發“LSIL”，不要再畫蛇添足勾選“HPV病毒感染”或者描述成“濕疣樣改變”。因為挖空的形成有可能是低危型HPV病毒，甚至檢測不到HPV病毒，細胞學如果報告HPV病毒感染，最終高危型HPV檢測又是陰性，反而會解釋半天甚至引起醫療糾紛。如果見到挖空細胞直接考慮濕疣病變，則是告訴臨床醫生這個病人就是低危型病毒感染引起的良性病變，是沒有患宮頸癌風險的，也是一個誤導。

        了解了以上三個基本概念后，來學習趙澄泉老師發表的：《cytopathology and More: The evolving management of LSIL in Pap tests》

“在2001年，最初的ASCCP和ACOG共識指南建議，無論HPV檢測結果如何，對所有非青春期的絕經前判讀為LSIL的婦女進行陰道鏡檢查。這個共識指南的建議使得后續處理變得便利，因為LSIL的反饋性高危型HPV檢測中的陽性率還是占一個大比例。然而，隨后公布的ALTS（ASC-US與LSIL分流研究）中的數據證實，LSIL中有5%-16%的高危型HPV檢測為陰性。最近的數據進一步表明，細胞學LSIL高危型HPV陰性的患者，組織活檢是CIN2+的風險是3%，活檢是CIN3+的風險更是低至0.2%，比細胞學LSIL高危型HPV陽性的患者要低很多，風險已經接近單獨ASC-US的判讀”。

從文章中的數據可以看出來,高危型HPV檢測是對于LSIL是否需要陰道鏡及活檢進一步分流的有效手段。細胞學LSIL高危型HPV檢測陰性的女性，她們可以作為一個低級別的亞組而選擇推遲陰道鏡檢查。文章總結了以下幾種情況可以選用高危型HPV分流及HPV（—）隨后的處理方式：

1.25歲以下的年輕女性，因為其對HPV病毒感染的高清除率和宮頸病變的高復原率，進展成宮頸癌的風險很低。因此，年輕女性，無論是否懷孕，都應回到最開始的12個月細胞學篩查。

2.非青春期的孕婦首選是陰道鏡檢查，但是也可以接受推遲陰道鏡檢查，直至產后六周之后，原因是產后的對宮頸病變的高復原率以及進展成宮頸癌的風險很低。

3.絕經后婦女出現LSIL，首選是高危型HPV檢測，或6個月及12個月復查細胞學，如果高危型HPV檢測陽性或細胞學復查出現ASC-US以上的判讀，則再進行陰道鏡檢查。

我一直思考的一個問題是：挖空細胞的異型大小是否與HPV感染的型別有關系呢？如果有這方面大數據的支持，哪些LSIL需要選用HPV分流，會更加的精準。否則LSIL已經有著較高的HPV感染率，用HPV作為所有的LSIL分流，必然會導致大部分患者最終依然需要采用陰道鏡但是又“多此一舉”花了HPV檢測的錢。

同樣是挖空細胞，但即使是婦科醫生，也能感覺到這些挖空細胞彼此之間有著明顯的差異，他們和病毒之間到底有哪些關聯呢？以前HPV檢測大多在檢驗科或者臨床實驗室開展，這方面的文獻報道很少?，F在越來越多的病理科開展HPV檢測項目，既能發現病變細胞形態學之間的區別，也可以獲得樣本的HPV感染型別。那么不妨從多個方面來進行研究：

研究方向一：HPV型別與挖空細胞核增大程度之間的關聯。

研究方向二：HPV型別與挖空細胞雙核或多核之間的關聯。

研究方向三：HPV型別與挖空細胞有無角化之間的關聯。

研究方向四：HPV型別與挖空細胞核周空暈幅度之間的關聯。

研究方向五：HPV型別與挖空細胞核周空暈圓整度之間的關聯。

LSIL就寫這么多吧，HSIL的處理方式與形態學之間的關聯下篇再探討。一個好的細胞病理醫生，一定是個知識全面，善于與臨床溝通的病理醫生。一份細胞學報告，也一定是份既替病人著想，也替臨床醫生著想的報告。細胞學的處理建議，千萬不要千篇一律，多一點病理與臨床之間的思考，會更好！

本文轉自彭振武老師微信公眾號，彭振武工作室 。